Kolloquium in der Uniklinik Ulm zum Thema Knochenmetastasen
Bericht über das 27. Onkologische Kolloquium zum Thema : Behandlung von Skelettmetastasen am 19.05.2010 im Universitätsklinikum Ulm
Skelett- bzw. Knochenmetastasen können auch bei einem fortgeschrittenen Pankreaskarzinom auftreten. Um uns über die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten zu informieren, haben Katharina Stang und ich an diesem Kolloquium teilgenommen.
Knochenmetastasen können zu Schmerzen und Instabilitäten im Skelettsystem führen (Wirbelkörperbrüche, Knochenbrüche usw.). In Einzelfällen sind auch durch Einengung des Rückenmarks und des Drucks auf Nerven Empfindungsstörungen bis hin zu Lähmungen möglich. Auch die durch Knochenmetastasen bedingte Hyperkalzämie (erhöhter Kalziumspiegel) kann erhebliche Probleme auslösen (Kalkablagerungen in Organen, Übelkeit, Durst, Appetitverlust, Muskelschwäche) bis hin zur Gefahr einer Niereninsuffizienz und Herzstillstand.
Bei den Knochenmetastasen unterscheidet man osteolytische (Knochenabbau bis zu lochartigen Defekten), osteoplastische (Knochenaufbau) und gemischte Formen. Die häufigsten sind die osteolytischen Metastasen.
Die Standardtherapie bei allen Knochenmetastasen ist der Einsatz von Biphosphonaten, die auch erfolgreich bei Osteoporose Anwendung finden. Biphosphonate können als Infusion oder als Tabletten verabreicht werden. In akuten Fällen ist die Infusion wegen des schnellen Wirkungseintritts vorzuziehen. Biphosphonate greifen zwar den Tumor nicht direkt an, reduzieren aber die Schmerzen beträchtlich und gewährleisten die Knochenstabilität, so dass Brüche vermieden werden können. Biphosphonate können mit allen anderen Therapien (Chemotherapie, Hormontherapie, Immuntherapie, Operation, Bestrahlung) bedenkenlos kombiniert werden und sind im allgemeinen gut verträglich. Es empfiehlt sich eine frühzeitige Gabe auch bei fortschreitenden Tumorwachstum.
Im Kolloquium wurden zunächst mehrere praktische Fälle mit teilweise mehrfachen Tumoren vorgestellt. Dabei wurde aufgezeigt, dass jeder Fall ein spezielles, interdisziplinär abgestimmtes Vorgehen erfordert, wobei operative Maßnahmen und Bestrahlung (30 Gy) zum Einsatz kommen können.
Ein weiterer Vortrag befaßte sich mit den diagnostischen Möglichkeiten von Knochenmetastasen, wobei es um die Wertigkeit der beiden Verfahren Szintigrafie und PET/CT ging. Zwar hängt die Wertigkeit der beiden diagnostischen Verfahren von der jeweiligen Fragestellung ab. Die Skelettszintigrafie eignet sich jedoch mehr als reine Suchmethode und ist bezüglich der diagnostischen Beurteilung und auch bei der Frage des Therapie-Ansprechens dem PET/CT ganz deutlich unterlegen.
Anschließend wurde die Frage der operativen Therapiemöglichkeiten behandelt. Bei einzelnen Metastasen ist die chirurgische Entfernung durchaus sinnvoll. Aber auch in der palliativen Situation des Vorliegens mehrerer Metastasen bieten die operativen Möglichkeiten noch einen breiten Einsatz: Ersatz von Wirbelkörpern, Prothesen, Einbringung von Zement usw. Ziel dabei ist immer die Reduktion von Schmerzen und die weitestgehende Erhaltung der Mobilität.
Auch die Option der Bestrahlung verfolgt genau diese Ziele. Dazu wurden verschiedene Studien vorgestellt, bei denen man regelmäßig von einer Gesamtdosis der Bestrahlung von 30 Gy ausging. Unabhängig von der jeweiligen Aufteilung dieser Gesamtdosis (Fraktionierung) in einzelne Bestrahlungen, zeigten sich analoge Ergebnisse.
Anschließend wurden Anwendungsgebiete und Einsatzmöglichkeiten einer Embolisation aufgezeigt. Darunter versteht man den künstlichen Verschluß von Blutgefäßen, um beispielsweise bei chirurgischen Interventionen Blutverlust und Komplikationen gering zu halten.
Ein weiterer Vortrag widmete sich der Anwendbarkeit von Prognosefaktoren hinsichtlich der Therapie. Dabei konnte belegt werden, dass der Tokuhashi-Score, der den Karnofsky-Index als Grundlage verwendet, eine sehr gute Aussagekraft hat.
Abschließend wurde die Palliativsituation bei Knochenmetastasen dargelegt. Diese Situation ist gekennzeichnet durch Schmerzen, Knochenzerstörung bis hin zu Knochenbrüchen, Einschränkung der Bewegungsfähigkeit, Hyperkalzämie, eventuell Querschnittssymptomatik, Knochenmark- insuffizienz sowie Angst- und Depressionszuständen. Die Palliativtherapie sollte deshalb sehr früh einsetzen. Hier wurde detailliert das Wirkungsspektrum der Biphosphonate einschließlich unerwünschter Nebenwirkungen und die gegen das Tumorwachstum gerichtete Teilwirkung erläutert. Schließlich wurde noch die Neuentwicklung des monoklonalen Antikörpers Denosumab vorgestellt.
Die Frage von Katharina Stang nach dem Sinn einer vorbeugenden Gabe von Biphosphonaten wurde verneint. Biphosphonate sollten erst bei Feststellung von Knochenmetastasen eingesetzt werden. Die weitere Frage, ob man den Ort solcher Metastasen ungefähr vorhersagen könne, wurde dahingehend beantwortet, dass bevorzugte Absiedelungspunkte die am besten durchbluteten Stellen seien.
Insgesamt hat die Veranstaltung einen recht guten Einblick in dieses Spezialgebiet geboten, das leider auch beim Pankreaskarzinom eine Rolle spielt.
Joachim Horcher